Inschrijving / Uitschrijving

Inschrijven nieuwe patiënt

Om onze kwaliteit van zorg te kunnen blijven waarborgen, hebben wij een patiëntenstop voor  mensen die uit de directe omgeving naar Julianadorp gaan verhuizen, wij raden u aan om bij uw huidige huisarts ingeschreven te blijven staan.
Indien uw huidige huisarts op lange afstand is en u bent woonachtig in Julianadorp, kunt u  na overleg met de assistent een inschrijfformulier in de praktijk ophalen.
Wij nemen enkel patiënten woonachtig in Julianadorp aan als nieuwe patiënten.

 

Uitschrijfformulier voor Huisartsenpraktijk Koegras

Persoonsgegevens



Nieuw adres



Gegevens nieuwe huisarts



Gezinsleden die meeverhuizen

Het verzoek om uitschrijving betreft tevens onderstaande minderjarige personen / gezinsleden. NB! partner en meerderjarige kinderen dienen zelf een formulier in te vullen.

Gezinslid 1



Uitschrijfdatum